spekter.no>Helsereformen - en ledelsesrevolusjon
Foto: Ida von Hanno Bast
Foto: Ida von Hanno Bast

- Etter 10 år med helseforetak må vi rette fokus på rammevilkårene for lederne i de ytterste ledd i sykehusene, sa Spekters administrerende direktør Lars Haukaas under Spekters sykehuskonferanse.

I sitt foredrag oppsummerte Haukaas Spekters syn på hvordan helsereformen har fungert med utgangspunkt i det som var reformens mål; å være en ansvars-, styrings- og ledelsesreform.

- Sykehusene skal være politisk styrbare gjennom et egnet målstyringssystem og et relevant rapporteringssystem, og skal gi politikerne tilbakemeldinger på hvordan politiske mål nås. Men summen av mål, krav, forventninger og rapportering er rett og slett blitt for stor. De ledere som sitter i de ytterste ledd og skal ha den enkelte pasient i fokus, anvender for mye av sin tid til å se bakover og oppover i systemet. Tid til rapportering og administrasjon. Dette ropet må tas på alvor, sa Haukaas

Under følger innlegget til Lars Haukaas i sin helhet: _____________________________________________________________

Sykehusreformen var en ansvars- styrings- og ledelsesreform.
Vi har nå hørt forskernes funn som bakgrunn for vår evaluering av hvor vellykket resultatene er, og hvor vi står i det bildet Fafo kaller en ledelsesrevolusjon. Ropene vi hører gjennom forskernes funn er tydelige nok til at det må være mulig å sette de riktige tingene på dagsorden fremover.

Først noen ord om det forslitte skjellsordet New Public Management. Siden ordet ble lansert som en del av politikken på slutten av 80-tallet og begynnelsen av 90-tallet, er over 200 000 arbeidsplasser løftet ut av forvaltningen og over i selskaper og foretak med nye styringssystemer og krav.

Det er ingen i denne salen som tror at likhetene mellom Telenors rammebetingelser i Norge og i utlandet er i nærheten av de rammebetingelsene som styrer sykehusene. Ordet New Public Management forstyrrer oss. Vi villedes til å tro at det er en logikk som skulle treffe alt.

Det det handler om når vi snakker om sykehusene er:

  • Behovet for å styre offentlige penger slik at de anvendes optimalt i forhold til formålet
  • Behovet for at tjenestene vi tilbyr pasientene og måten vi møter pasientene på skal være av høy kvalitet og
  • Troen på at det er hensiktsmessig å delegere myndighet til ledelsen og utstyre lederne med virkemidler slik at politikken kan bli gjennomført av dedikerte ledere og fagfolk som vet hva som skal til i den daglige drift.

Vanskeligere er det ikke.

Helse er politikk. Ingen har vært i tvil om det. Helsesektoren skal selvsagt ikke styres av markedskreftene.  Det er ingen av de politiske partiene som mener det heller. Verdiene ER og skal fortsatt være, likeverdighet og tilgjenglighet gjennom universelt utformede velferdsgoder. Det er med andre ord ikke pengene som skal styre.

Det er imidlertid verdt å nevne en markedskraft som kan virke like hardt i denne sektoren som penger i andre sektorer. Det er evnen til å rope høyest. Evnen til å sette ting på spissen og evnen til å skape uro hos politikerne. Det er heller ikke meningen at denne markedskraften skal kunne overta styringen og prioriteringene.  Det MÅ være politikken som skal styre tilgjengeligheten og prioriteringen av det sykehusledelsen skal gjennomføre. Ingen går i fakkeltog for helheten. Politikerne har derfor en krevende jobb i helsesektoren.

Helsesektoren er politikk, og helsesektoren engasjerer. Beslutninger som fattes og behandling som gis treffer enkeltindivider og deres nærmeste. Det handler om folks trygghet, liv og helse, og vi blir selvsagt følelsesmessig engasjert.

167 interessegrupperinger på utsiden av sykehusene. 39 fagforeninger på innsiden. I tillegg er helse viktig for alle politikere uansett hvor de befinner seg. Og få historier får mer oppmerksomhet i media enn historier fra helsesektoren som kan ryste og bevege oss.

Med dette som bakteppe er det mulig å bli overrasket over Fafos rapport på en alternativ måte. Jeg evner å glede meg over alle de lederne som melder tilbake at de opplever positiv utvikling i lederjobbene. Disse stemmene er det også mulig å høre til tross for det krysspresset av interesser og krav som disse lederne står midt oppe i hver dag.

Men det har blitt for mye for de ytterste ledd. Stemmene derfra kan ikke overses.

Men ? for ikke å bli misforstått ? noen avklaringer:
Sykehusene skal være politisk styrbare gjennom et egnet målstyringssystem og et relevant rapporteringssystem. Sykehusene skal være politisk styrbare når det gjelder økonomi, kvaltitet, tilgjengelighet og prioriteringer. Det skal sikres rapporteringssystemer som gir politikerne tilbakemeldinger på hvordan politiske mål nås.

Pasientene har blitt utstyrt med juridiske rettigheter. Dette er også en reform. Dette stiller store krav til dokumentasjon som skal tilgjengeliggjørers. Dette er bra og det er nyttig.

Samfunnet har behov for god informasjon og rapportering fra de fagfolkene som diagnostiserer, behandler og forsker. Kunnskapsformidlingen er helt avgjørende.

Vi skal ha ned sykefraværet. Det er behov for modige mål og tett oppfølging. Tilsvarende for å sikre flest mulig hele faste stillinger.

Helsesektoren skal være en sektor med flomlyset på. Vi vil ha kontroll, revisjoner og tilsyn. Vi vil være sikre på at vi hele tiden er opptatt av forbedringer.

Helseforetaksloven etablerer en bredere styringslinje mellom eier og de gjennomføringsansvarlige, enn det andre selskapslover definerer.

Men det er forskjell på prinsippene for etatsstyring og de prinsippene og den styringsadferden som må legges til grunn for styring av foretak. Forskjellen ligger i ansvarsavgrensingen. Ansvarsavgrensingen stiller krav til styringsadferd.

Når vi har sett på de funn som Fafo og Tom Colbjørnsen har presentert, ser vi tydelig at vi står ved et punkt hvor styringssystemene som sådan må få søkelyset på.

Summen av mål, krav, forventninger og rapportering er rett og slett blitt for stor. De ledere som sitter i de ytterste ledd og skal ha den enkelte pasient i fokus, anvender for mye av sin tid til å se bakover og oppover i systemet. Tid til rapportering og administrasjon.

Dette ropet må tas på alvor. Men det må som sagt ikke forstås slik at all styring og all rapportering er uønsket eller forstyrrende.

Dette ropet handler ikke om overordnet organisering av helseforetakene. Det handler ikke om et byråkrati som etterspør kunnskap fordi de ikke klarer å skille mellom ?need to? og ?nice to?.

Det handler om at vi nå, etter 10 år må rette fokus på rammevilkårene for ledelse i de ytterste ledd.
Det bør ringe en klokke for alle etter det vi har erfart gjennom Gjørv-kommisjonen. Hvis det ytterste ledd får så mange oppgaver at gjennomføringsevnen svekkes, er det fare på ferde.

Vi mener at det nå bør vurderes å sette i verk minst 6 tiltak i en mest mulig samlet prosess:

  1. Fra toppen bør det gjøres en gjennomgang og en opprydding i mål- og rapporteringsstrukturen. Målområdene bør konsentreres og tydeliggjøres. Det bør bli færre situasjonsbegrunnede mål. Det bør bli mindre virkemiddelstyring og rapporteringsprosessene må forenkles. Vi vet at det et stort engasjement for å få på plass rasjonelle nasjonale IKT-systemer. Det er bra. Ryddingen må ta utgangspunkt i at det forutsettes at etatsstyring er annerledes enn foretaksstyring. I den utgaven av Aspekter som dere har fått i dag har vi tatt inn en artikkel hvor advokat Gudmund Knutsen i Bahr har gjort en gjennomgang av hvordan styringspraksis må disiplineres for å sikre at lovens ansvarsforutsetninger er tydelige nok
  2. Fra det ytterste ledd bør det gjøres en gjennomgang av oppgavene for å registrere, evaluere og få fram forslag til hvordan rapporteringskrav og administrative konsekvenser kan forenkeles. Hensikten må være at lederne får den nødvendige tid til å ha konsentrasjon om gjennomføringen av de aktiviteter som er nødvendig i forhold til pasientene.
  3. 3. 13 tilsyn, direktorater, ombud og revisjoner fra utsiden. Tilsvarende bygges det opp revisjons- og kontrollsystemer på innsiden. Helsesektoren skal være flombelyst. Men jakten på å finne fem feil, uansett når du kommer og hvor du er, må ikke bli så intens at frykten for å gjøre feil leder til ansvarsvegring.Etter vårt skjønn er det behov for en større revisjon og opprydding i statens kontroll- og tilsynsorgan. Det må gjøres en gjennomgang av metodevalg, kompetanse og muligheten for samordning. Det bør også gjøres en gjennomgang av internkulturen i de ulike kontrollorganene. Hensikten skal jo være tredelt: Politiske mål skal nås og flomlyset skal være på, det skal foregå kontinuerlig arbeid med forbedringer og det skal legges til rette for at ledere skal lykkes. Det må bli slutt med at Arbeidstilsynet kaller det en bomtur når de finner en arbeidsplass der alt er i orden.
  4. Det har vært en formidabel økning i antall henvisninger inn til sykehusene i 10 årsperioden. I neste 10 års periode vil den bli større. Befolkningsøkningen, aldersammensetningen og medisinsk- og teknologisk utvikling vil være driverne. Det vil bli enda sterkere press på ventetider og pasientene vil forvente økt tilgjengelighet fra poliklinikkene og dagbehandlingen i de offentlige sykehusene.  Praktiseringen av arbeidstidsordninger står i veien for å kunne sikre nye gode resultater i tiden som kommer. Vi trenger en full gjennomgang av disse systemene for å sikre mobilisering av arbeidskraft, for å sikre større tilgjengelighet for pasientene og for å sikre at investeringer i bygg og utstyr kan utnyttes effektivt. Tiden er mer enn overmoden.
  5. Fafo-rapporten viser også at det er nødvendig med forventningsavklaringer i forhold til medvirkningssystemene. Vi kjenner ingen andre sektorer eller virksomheter hvor det anvendes mer tid og ressurser i medvirkningssystemene. Og vi kjenner ingen andre sektorer hvor kravene til at prosesser må lede til konsensus rundt beslutningene er sterkere. Ledernes synspunkter på kvaliteten i samarbeidet varierer. Når vi for vår del er ute blant tillitsvalgte hører vi hele tiden om et medvirkningssystem som ikke virker godt nok. Tilbakemeldingen fra forskerne reiser spørsmål om forventninger i forhold til medvirkning vi må til bunns i.
  6. Vi møter ofte påstander om at det er politisk underskudd i foretaksmodellen. Det er i denne sammenheng begrepet ?ansiktsløse byråkrater? er skapt.

Det forslaget som ligger i Stortinget om å kodifisere praksisen med åpne styremøter og politisk nominerte styremedlemmer, bidrar etter vårt skjønn verken til bedre ansvarsavklaring eller til å løse spørsmålet om det er politisk overskudd eller underskudd.  Vi har vist i dag at helseforetakene har en svært god evne til å gjennomføre politiske prioriteringer som kommer gjennom eierlinjen. Det er gjennom denne linjen de politiske prioriteringene skal komme.

Det er imidlertid et faktum at regionstrukturen i 2002 kom i forkant av en politisk diskusjon om en forvaltningsreform om regionalisering av politikken. Den falt til jorden før den kom ut av startsblokkene. Det er også et faktum at når samhandlingsreformen ble lansert sa daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen at en ideell samhandlingskommune har mer enn 10 000 innbyggere. Det er heller ikke fulgt opp.
Det er også et faktum at helsesektoren er det politikkområdet som folk flest har størst engasjement i. Spørsmålet nå bør være om helsesektorens velferdsleveranser til borgerne bør være kravspesifikasjonen for hvordan forvaltningsnivåene bør utvikles og endres.

På bakgrunn av den evalueringen vi har gjennomført har vi foreslått en prosess med 6 aktiviteter for å sikre forbedringer. -Ingen av tiltakene handler om å flytte organisasjonsbokser på toppen. Ingen av våre observasjoner tilsier at RHF strukturen ikke har levert i forhold til det som har vært kravene. På den andre siden bør nok også RHFene gjennomgå sin styringsadferd overfor helseforetakene på samme måte som vi nå utfordrer politikken. RHFene kan fort bli et forsterkende speilbilde av overordnet eieres styringsadferd.

Nå kan vi selvsagt mistenkes for ikke å være kritisk nok overfor RHFene fordi de er våre medlemmer. Jeg skjønner det. Men vi har ryddet så godt vi kan i myter og fakta. Nå er det tid for diskusjon og lunsj.