spekter.no>Spekter mener>Høringssvar - NOU 2016:25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

1.0 Innledning
Det vises til brev av 15.12.16 hvor Helse- og omsorgsdepartementet inviterer høringsinstansene til å gi sine vurderinger av forslagene i NOU 2016: 25 - Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. Hvordan bør statens eierskap innrettes framover?

Arbeidsgiverforeningen Spekter organiserer de fleste aktørene innenfor helsesektoren i Norge, herunder helseforetakene, de regionale helseforetakene og private aktører.

I første del av høringssvaret redegjøres det for de særlige forhold Spekter mener må vektlegges når det skal vurderes alternative modeller og endringer av organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. Deretter fremkommer våre syn og begrunnelser på de viktigste områdene hvor utvalget som står bak rapporten har foreslått endringer.

2.0          Særlige forhold som Spekter mener bør vektlegges i vurderingen av organisering og styring av spesialisthelsetjenesten 

2.1          Mål og resultater
Det er Spekters syn at modellen som velges må være den som gir best grunnlag for å nå de mål og resultater i tjenestetilbudet som eier fastsetter. Spesialisthelsetjenesten har levert gode resultater etter sykehusreformen. Samtidig har det vært en debatt over flere år om helseforetaksmodellen og særlig de regionale helseforetakenes rolle. Dette har i stor grad dreid seg om såkalt demokratisk underskudd og mulighet for politisk styring. Dette er også reflektert i utvalgets mandat.

Spekter mener det er grunn til å støtte utvalgets vurdering av de overordnede utfordringer fremover:

  • Behovet for økt kapasitet som følge av befolkningsutvikling og krav om reduserte ventetider, i tillegg til at behandlingsmulighetene vil øke.
  • Forventinger om økt kvalitet og utjevninger av forskjeller. Økte forventninger og økte krav fra befolkningen gjør at de i større grad enn før vil benytte retten til å velge de sykehusene der behandlingen forventes å være best.

Demokratiske prosesser og mulighet for politisk styring er grunnleggende for velferdstjenestene. De er viktige for modellens demokratiske legitimitet, og derfor viktige kriterier i vurdering av modell. I tillegg må effektiv ressursutnyttelse, mulighetene for innovasjon og omstilling, og et godt samspill mellom offentlig og privat sektor, tillegges vekt.  Et sentralt element ved valg av tilknytningsform er avveiningen mellom behovet for politisk styring opp mot virksomhetens behov for handlefrihet og autonomi. Med løsningen som ble valgt i 2002 med selvstendige foretak kombinert med gode muligheter for politisk styring, ble det lagt vekt på å balansere disse hensynene. De alternative modellene må derfor etter vårt syn vurderes i forhold til dagens modell.

2.2          Demokratisk legitimitet
Velferdsstatens vektlegging av universelle velferdsgoder bygger på sterke likhetsprinsipper. Alle borgere skal ha lik tilgang til velferdstjenestene, uavhengig av personlig økonomi, utdanning, sosial status og bosted. Dette likhetsprinsippet må derfor også ses i forhold til mulighetene for påvirkning. Likhetsprinsippet utfordres dersom de gruppene med mest ressurser får større gjennomslag enn de svakere gruppene. Likhetsprinsippet utfordres også dersom ansatte i helsesektoren, gjennom det faktum at de er ansatt, får større påvirkning på politiske beslutninger enn borgere som ikke er ansatt.

Spørsmålet om en modell gir demokratisk legitimitet, eller demokratisk underskudd, må slik vi ser det forstås i tre dimensjoner:

  • I hvilken grad politiske vedtak kan gjennomføres på en effektiv og handlekraftig måte
  • Hvordan grunnlaget og begrunnelsene for politiske vedtak bygges opp og forankres gjennom åpne beslutningsprosesser, hvor befolkningen på ulike måter og med ulike virkemidler får anledning til å slippe til med sine synspunkter.
  • I hvilken grad modellvalget sikrer at argumenter blir veid på en saklig måte, slik at pressgrupper med store ressurser og sterke talspersoner ikke får større innflytelse over de politiske beslutningene enn grupper med mindre ressurser.

 2.3          Politisk styring
Spekter har i sammenhenger det har vært naturlig gitt uttrykk for at alternative modeller bør vurderes i forhold til dagens modell. Vurdering av den politiske styrbarheten må holdes opp mot forutsetningen om at det politisk skal styres i stort og ikke i smått. Helsesektoren er en av de mest gjennomregulerte og politisk styrte sektorene i samfunnet. Med hovedvirkemidler i den statlige styringen som regulering, finansiering, eierstyring og styring gjennom normer og retningslinjer, mangler det etter vår vurdering ikke på muligheter for utøvelse av politisk styring. I tillegg benyttes indirekte styring også gjennom tilsyn og kontroll som virkemiddel, og via rapporteringssystemer. Videre er det innenfor dagens modell en rekke andre kanaler for medvirkning; som lokalpolitisk forankring, eksterne interesseorganisasjoner, fagforeninger eksternt og internt, representanter i styrene og høringer. Alle gir mulighet for demokratisk påvirkning. I tillegg er det betydelig rom for intern medvirkning for ansatte gjennom tillitsvalgtapparat og vernetjeneste.

Argumentet om «demokratisk underskudd» brukes ofte når det er uenighet om selve beslutningen som er fattet, selv om det er gode systemer for demokratisk påvirkning underveis i beslutningsprosessen. Det er viktig at det er god kvalitet på beslutningsprosessene, men når politiske myndigheter har fattet beslutninger og de skal gjennomføres, kan ikke andre demokratisystemer innrettes på å motarbeide selve gjennomføringen. Det er i tillegg viktig å minne om at det er ledelsen som har det overordnede ansvaret for pasientene.

 2.4 Effektiv ressursutnyttelse
Det er viktig å vurdere hvordan alternative modeller påvirker mulighetene for effektiv ressursutnyttelse og god økonomisk styring. Vi mener det er grunnleggende viktig for den demokratiske legitimiteten at Stortingets bevilgninger anvendes på en effektiv måte til de formål som er bestemt. Det er RHFene som har fått ansvaret for å sikre dette. Effektiv ressursutnyttelse berører både samordning og effektiv bruk av ressurser på nasjonalt nivå, på tvers av helseforetak og regioner, og effektiv ressursutnyttelse i de enkelte driftsorganisasjonene.

Bedre samordning og funksjonsfordeling var et av målene med sykehusreformen i 2002. Etter reformen er det gjennomført et omfattende arbeid med funksjonsfordeling og samordning innen de enkelte regionene. Spekters vurdering har vært at det er fortsatt potensial for mer nasjonal samordning, og dagens modell gir gode rammevilkår for dette.

Effektiv ressursutnyttelse i lys av sømløs og effektiv samhandling mellom helseforetakene og kommunene, er av stor betydning. Intensjonene i samhandlingsreformen er gode, men gjennomføringen er ikke helt ferdig. Spekter har derfor lagt til grunn at modellen som velges må understøtte god samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Effektiv ressursutnyttelse i driftsorganisasjonen dreier seg også om treffsikker og effektiv utnyttelse av de ressursene (penger, personell, utstyr og bygg) som stilles til disposisjon. Dette var et av målene med foretaksetableringen i 2002, som ga nye rammebetingelser for virksomhetene. Arbeidet med utvikling av effektive driftsorganisasjoner lykkes best når rammebetingelsene knyttet til finansiering og prioriteringer ligger fast, når det er rimelig grad av forutsigbarhet og når styrets og ledernes myndighet og ansvar er tydelige.

2.5 Innovasjon, endring og handlingsrom for ledelse
Spekter mener også at de alternative modellene må vurderes ut fra hvordan de bidrar til innovasjon og omstilling. Samfunnet står overfor store demografiske endringer, en akselererende medisinsk-teknologisk utvikling samtidig som befolkningens forventninger til helsetilbudet er økende. Det medfører at presset på tjenestene vil øke. Samtidig vil de økonomiske rammebetingelsene være begrenset. Vi kan ikke møte utfordringene med økt bemanning og ressursbruk alene. Det vil også være nødvendig å forbedre og fornye tjenestene med bruk av innovative løsninger både når det gjelder teknologi, organisering, prosesser og bruk av kompetanse. Innovasjon og endring kan ikke vedtas politisk, det må gjøres i virksomhetene, blant de som har ansvar for driften av sykehus. Samtidig må politikere legge til rette for at endring og utvikling av kreative løsninger er mulig. Noen viktige forutsetninger er da: Virksomhetene må gis tilstrekkelig autonomi og handlingsrom for ledelse. Det må være mindre detaljstyring. Styringen bør konsentrere seg om overordnede resultatmål, ikke hvilke virkemidler som skal benyttes. Praktiseringen av tilsyn og kontroll bør gjennomgås. Kontroll er viktig, men overdreven oppmerksomhet på dette kan lede til at nulltoleranse for feil hemmer innovasjonskulturen.

Et viktig formål med sykehusreformen i 2002 var myndiggjøring og handlingsrom for ledelse. Dette er forutsetninger for gjennomføringskraft i endring og omstilling. Det er like aktuelt i dag og det er derfor viktig at den valgte styrings- og organisasjonsmodellene understøtter dette. Dette dreier seg like mye om innholdet i styringen, som selve styringsmodellen.

2.6 Samspill mellom offentlige og private aktører
Med Spekters medlemsmasse, med både offentlige, kommersielle og ideelle virksomheter, er vi opptatt av hvordan nye og bedre samspillsmodeller kan utvikles for å ivareta og nå de helsepolitiske målsettingene. Spekters utgangspunkt er at det vil være oppgaver nok for alle, og at private og ideelle aktører i større utstrekning bør inviteres inn i en større del av oppgaveløsningen, samtidig som hovedgrunnlaget fortsatt skal være en sterk offentlig helse- og omsorgstjeneste. Slik kan man også få mer kunnskap og mer erfaring i hvordan alternativ organisering og oppgavefordeling kan bidra til nødvendige innovasjoner.

I høringsnotatet om fritt behandlingsvalg legger departementet til grunn at «en videreutvikling av bestillerfunksjonen betyr at private inngår i «sørge-for» ansvaret på en annen og mer forpliktende måte enn i dag».  Dette berører anbudsregimet og anskaffelsesregelverket, men også selve praktiseringen av regelverket. De regionale helseforetakene eier de offentlige sykehusene og skal her balansere eierfunksjon og bestillerfunksjon. Resultatkravene til de regionale helseforetakene på drift av de offentlige sykehusene gjør dette utfordrende. I foretakenes nye strategier for samarbeid, er det imidlertid større oppmerksomhet enn tidligere om utøvelsen av bestillerfunksjonen, med helhetlige vurderinger av hvordan man setter sammen et best mulig tjenestetilbud ved bruk av både offentlige og private ressurser. Ved valg av modell bør det tas hensyn til at eierfunksjonen og bestillerfunksjonen er to forskjellige roller, som kan være i konflikt med hverandre. Modellen som velges bør derfor ha en tydelig plassering av «sørge-for»-ansvaret.  Denne rollen må plasseres slik at det ikke oppstår dobbeltroller mellom det offentlige som bestiller og det offentlige som ansvarlig for drift av egne virksomheter. Dette kan håndteres innenfor en RHF-organisering, slik som i dag, men det bør nok sees på hvordan denne grenseoppgangen kan tydeliggjøres.

 

3. 0      Spekters syn på rapportens forslag og vurderinger
Rapporten inneholder omfattende og grundige redegjørelser og mange og til dels ulike vurderinger. Denne saken tar ikke mål av seg å ha synspunkter på alle alternativer og vurderinger i sin fulle bredde, men tar for seg hva som vurderes som mest sentralt.

 3.1          Regioninndeling
I rapporten tas det utgangspunkt i at grunnlaget for å eventuelt gjøre endringer i antall helseregioner eller helseforetak, må bygge på at en alternativ inndeling vil bedre kunne bidra til å realisere målene for helsetjenesten. Sentrale spørsmål er om en annen inndeling vil være mer hensiktsmessig for planlegging, dimensjonering, funksjonsfordeling og føre til mer effektiv drift av helseforetakene.

Et sentralt spørsmål har også vært hvordan en endret regioninndeling vil påvirke det faktum at det er ett regionsykehus i hver region i dag. Det er ikke grunnlag for flere slike sykehus i landet, slik at en endring i regioninndeling vil også kunne endre regionsykehusenes rolle.

Utvalget avgrenset vurderingene av alternativ regioninndeling til å gjelde Helseregion Sør-Øst, som dekker et område på 56 pst. av landets befolkning. Flertallet i utvalget vil ikke tilrå en deling av Helse Sør-Øst. Det er spesielt lagt vekt på at en deling av regionen vil gjøre det vanskeligere å planlegge pasientbehandlingen, gitt forutsetningen om at Oslo universitetssykehus opprettholdes som regionsykehus for hele det aktuelle området. Det vil måtte etableres mer omfattende styringsmekanismer og avtaler mellom regionene. En deling vil gripe inn i investeringsplaner som er lagt, og omstillingskostnadene og risikoen vil være betydelig. I tillegg vektlegger flertallet behovet for kontinuitet knyttet til gjennomføringen av IKT-utvikling

Spekters syn
Spekter deler synet til flertallet i utvalget. Slik vi ser det, er de fleste av de problemstillinger som er reist knyttet til ledelse og intern organisering som ikke nødvendigvis ikke lar seg løse med å dele Helse Sør-Øst i to eller tre mindre regioner. Framover er det imidlertid av stor betydning at Helse Sør-Øst og underliggende foretak arbeider aktivt på ulike nivå med å identifisere områder med høy risiko og arbeider aktivt med å redusere disse. For å nå de krav til resultater for pasientbehandlingen som er satt og for å sikre tilliten til hele organiseringen og styringssystemet er det avgjørende at roller og ansvar er avklart. Sykehusledere på hvert sitt nivå må ha den myndighet og handlingsrom som er nødvendig for å kunne jobbe målrettet innenfor sine områder.

3.2          Modellvalg

3.2.1      Modeller som ikke har regionnivå med formell beslutningsmyndighet
I tråd med mandatet har utvalget vurdert tre alternative modeller hvor det regionale nivået ikke lenger har beslutningsmyndighet;

Alternativ 1.
De regionale helseforetakene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet.

I dette alternativet fjerner man et ledd i styringslinjen og departementet utøver direkte eierstyring over helseforetakene i foretaksmøte.

Alternativ 2.
De regionale helseforetakene avvikles og det etableres et sykehusdirektorat som støtte for departementet i styringen av spesialisthelsetjenesten. Dette sykehusdirektoratet kan enten bli et ledd i eierlinjen, mellom departementet og helseforetakene eller en modell hvor de fungerer som en tilrettelegger for departementet

 Alternativ 3.
Etablering av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene. Det nasjonale helseforetaket vil overta sørge-for-ansvaret.

 Utvalget anbefaler ikke noen av disse alternative modellene, men uttrykker at dersom én av alternativene må velges, vurderes det å være modell 3. Det er en modell hvor sørge-for-ansvaret ikke legges i departementet slik at oppgavemengde og kontrollspenn kan være håndterlig. Det er også den modellen som har minst risiko knyttet til implementering.

 Spekters syn:
Spekter deler vurderingen til flertallet i utvalget som mener det bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivå. Etter vår oppfatning er det ikke en god løsning å erstatte de regionale helseforetakene med ett nasjonalt foretak. Skal en av de foreslåtte modellene allikevel velges, er alternativ 3 å foretrekke. Overføring av beslutningsmyndighet fra regionalt til nasjonalt nivå innebærer en sentralisering av beslutninger og makt som vil svekke legitimiteten til modellen lokalt og dermed lojaliteten til beslutninger. Det er fare for mer detaljstyring og mindre autonomi for helseforetakene hvis de legges direkte under et direktorat, departement eller ved at man samler alle dagens helseforetak under ett nasjonalt helseforetak. Spekter er enige med utvalget i at en slik maktkonsentrasjon vil utfordre den rollefordelingen som systemet bygger på.

Mandatet åpner for at utvalget kan vurdere andre alternativer enn de tre som fremkommer av 3.2.1 og har fulgt opp med å utrede at alternativ 4.

3.2.2          Alternativ modell der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter

Alternativ 4.
I dette alternativet videreføres de regionale helseforetakene som selvstendige rettssubjekter, mens helseforetakene endres ved å videreføres som organisatoriske resultatenheter under det regionale foretaket. I dette alternativet blir altså helseforetakene en del av samme rettssubjekt som det regionale helseforetaket. I dette alternativet med foretak på bare ett nivå, benevnes de regionale helseforetak som (nye) helseforetak. De nye helseforetakene viderefører de regionale helseforetakenes ansvar og oppgaver, i tillegg til at de overtar alle de juridiske og økonomiske forpliktelsene som styrene for helseforetakene har i dag, herunder eierskap til bygg. Departementets rolle blir i hovedsak ikke påvirket av endringene i styringsstruktur.

Spekters syn:
Spekter mener at styrene i helseforetakene bør bestå. Helseforetaksreformen var en desentraliseringsreform hvor siktemålet var å skape stor grad av autonomi for sykehusene ved å etablere dem som selvstendige helseforetak. Alternativ 4 vil etter vårt syn bidra til sentralisering av makt og beslutninger med den konsekvens at lokal sykehusledelse vil svekkes ved at direktøren ikke lenger tilsettes og støttes av et styre. God og effektiv drift av sykehus forutsetter at ledelsen av virksomheten gis tilstrekkelig handlingsrom og myndighet. Vi mener også at en sterk lokal ledelse har den beste forutsetninger for ivareta og utvikle samhandling med kommuner og fastleger, som er en stor oppgave fremover. Dagens modell har levert betydelige resultater på alle reformens mål og samlet sett kan vi derfor ikke se at de foreslåtte alternativene vil gi bedre måloppnåelse enn dagens modell.

Etter Spekters syn er det fare for at en «konsernorganisering» med lokal sykehusledelse uten styrer, vil få uheldige konsekvenser ved at saker og forslag til vedtak som legges fram for det ene konsernstyret som skal favne hele det regionen, ikke lenger blir tilstrekkelig opplyst og forankret. Det kan få særlige negative følger ved en overgang til konsernorganisering i Helse Sør-Øst, som er en stor og kompleks organisasjon med ca 70 000 ansatte og som har ansvar for å gi spesialisthelsetjeneste til 56 pst. av befolkningen. Det vil være svært krevende å sikre tilstrekkelig medbestemmelse, politisk innflytelse, forankring og mulighet for offentlig innsyn i en organisasjon av en slik størrelse. Avgjørelser i mange forhold av lokal art må behandles av helseforetakets styre. Når ett styre skal behandle saker som omfatter mer enn halve spesialisthelsetjenesten vil saksmengden bli stor. Når styret må prioritere de viktigste sakene må mange saker som i dag styrebehandles, måtte avgjøres av konsernledelsen uten styrebehandling.

3.2.3 Man bør ha høy terskel for å endre modell
Det bør etter vår oppfatning foreligge svært gode argumenter for å endre den organisatoriske strukturen og den rettslige statusen til dagens helseforetak. En endring vil kunne lede til at for mye energi på nytt vil konsentreres om interne prosesser knyttet opp i organiseringsdiskusjoner, og tilpasning til nye makt- og styringsstrukturer. Hvis helseforetakene ikke lenger skal være egne rettssubjekter, er det noe mer enn en justering av modellen, men en vesentlig endring. Det kan se ut som den praksis dagens regionale helseforetak har utviklet for styring av helseforetakene i økende grad har beveget seg i en retning av en ren konsernlignende styringsmodell. Det kan også påstås at det er en fordel at direktøren i dagens helseforetak kan bli en del av regionkonsernsjefens ledergruppe, i stedet for å måtte gå veien gjennom styret. Selv om dette kan være relevante argumenter, må etter vårt syn ikke sentraliseringskraften i endringsforslaget bagatelliseres. Den ansvarsavgrensningen som ble etablert i 2002 ved å skille mellom sørge-for-ansvaret og det operative ansvaret for driften, bør og opprettholdes. En sammenblanding av sørge-for-ansvaret og det operative driftsansvaret er i strid med reformens bærende idé. Helsesektoren og spesialisthelsetjenesten er sektorer hvor det alltid vil være sterke og kryssende interesser. Uansett organisasjonsmodell vil disse interessene brynes mot hverandre. Et tydelig ansvarsskille mellom regionale helseforetak som virkemiddel for å iverksette politikken, og helseforetakene som virkemiddel for den operative driften, er etter vår vurdering et svært viktig skille i rendyrkingen av ansvar. En risiko ved modellen er at den vil lede til at operative beslutninger, som enkelte oppfatter som kontroversielle eller uønsket, trykkes oppover i styrings- og lederlinjen. I dag er styret i helseforetakene et naturlig stoppunkt for slike sentraliserende prosesser, da regionale helseforetak må anvende eier- eller oppdragsteknikker for å gripe inn. Likeledes vil en sentralisering kunne føre til at legitimiteten i lokaldemokratiet og hos brukerorganisasjoner svekkes. For mange sentraliserte beslutninger har vært noen av hovedpunktene i kritikken mot dagens modell.

3.3     Organisering av eiendomsforvaltningen
Rapporten tar også for seg hvordan eierskapet til og forvaltningen av bygg kan organiseres på best mulig og effektiv måte. De viktigste problemstillingene utvalget tar for seg er knyttet til i hvilken grad ansvaret for eiendomsforvaltningen bør samles og sentraliseres, og eventuelt etablering av husleieordning. Etter kartlegging og fremstilling av ulike analyser er man samlet om at det er behov for forbedringer innenfor følgende:

  • Å forbedre den bygningsmessige og tekniske standarden på en del sykehusbygg
  • Mer behovstilpassende arealer og lokaler
  • Bedre mekanismer for arealeffektivisering
  • Ytterligere standardisering, samordning og læring
  • Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggingsprosjekter

 Spekters syn
Spekter er skeptisk til å endre eierskap og forvaltning av bygg fra dagens modell hvor det enkelte helseforetaket har ansvaret til en regional- eller nasjonal eierskaps- og forvaltningsmodell. Når det gjelder eierskap til bygg og eiendom, er det tett knyttet til HFets ansvar i dag. Det førende prinsipp er at det bør være et fornuftig forhold mellom ansvaret for ressursinnsatsen og de resultater som skapes. Vi mener derfor at konsekvensen må være at også dette ansvaret må ha desentralisering som en hovedpremiss.

Det å flytte dette ansvaret fra HFene, gjennom en ny juridisk selskapskonstruksjon, til et sentralisert nivå, vil endre dagens incitamentstruktur. Det faktum at arbeidet ledelsen og styret gjør i samarbeid med de ansatte og deres tillitsvalgte gjennom effektiviseringsarbeid, kan føres tilbake til virksomhetens evne til nye investeringer, fungerer som et viktig incitament. Jo større sammenheng det er mellom de aktørene som skaper resultatene og hvordan gevinstene realiseres, jo større motivasjon får de aktørene som samarbeider lokalt. Hvis ansvaret for anvendelsen av de verdiene som ligger i eiendommene sentraliseres og erstattes med et husleieregime, vil dette begrense interessen for utviklingen av denne ressursen lokalt. Det er heller ikke slik at det mangler virkemidler i dagens styringslinje for å pålegge krav om at HFene gjør ønskede avsetninger i sine regnskaper for vedlikehold. Dersom argumentet for sentralisering er at eier er bekymret for avsetninger til vedlikehold, kan dette med letthet gjennomføres innenfor dagens modell.

3.4     Bruk av private aktører
Det offentlige er og vil også i framtiden være hovedleverandør av helsetjenester. I rapporten foreslås det ingen store endringer utover at det bør stilles krav om at helseforetakene skal utarbeide kriterier for når kjøp fra private er aktuelt og krav om at større beslutninger om valg mellom egenregi og kjøp av tjenester skal begrunnes. Hensikten er å legge til grunn at valget mellom privat eller offentlig regi for konkrete tjenester skal avhenge av hva som bidrar best til å dekke pasientens behov. Utvalget mener også at det som en større del av styringsdialogen bør synliggjøres hvordan bruk av private løsninger inngår i kapasitetsvurderingene.

 Spekters syn
Spekter er av den oppfatning at det bør bli klarere definert hva private aktører skal brukes til og hvordan de skal brukes i et mer strategisk og langsiktig perspektiv. Ved kjøp av tjenester fra private aktører er det i dag i hovedsak slik at det er historisk nivå på kjøp, manglende kapasitet i egne virksomheter og ventetidsstatus som er førende for hva private blir brukt til. En rekke andre moment burde også vært vurdert når det skal tas stilling til bruken av private aktører. Slike moment kan for eksempel være:

  • Ønske om å øke mangfoldet i tjenestetilbudet
  • Tilgjengelighet og geografisk spredning av tilbudet
  • Bruk av private aktører kan gi økt mulighet for innovasjon i tjenestene
  • Bruk av private aktører kan gi mer kostnadseffektive tjenester
  • Bruk av private aktører kan legge til rette for nødvendig grad av konkurranse og mulighet for benchmarking på en slik måte at det skaper engasjement i utviklinga av helsetjenestene både faglig og administrativt

Tradisjonelt har det vært slik at det er de minst infrastrukturtunge tjenestene og «lettere» oppgaver som blir satt ut til private. Det er ingen grunn til å legge slike begrensninger på kjøp. I et 2030-bilde bør RHFene ta stilling til om det bør velges en endret strategi der det mer grunnleggende bør gås inn i spørsmålet om konkurranseutsetting, og der det tas stilling til om RHFene skal fortsette med denne type konkurranseutsetting eller velge område på en annen måte som for eksempel å konkurranseutsette;

  • Hele forløp
  • «Områder»
  • Hele institusjoner
  • Hele sykehus

Vi mener det bør foreligge styringsmekanismer som på en bedre måte sikrer at de private blir integrerte og benyttet i tråd med de forutsetninger som ligger til grunn for den rollen de blir tildelt. Det vil gi økt mangfold og på en god måte stimulere til helt nødvendige innovasjoner.

Et sentralt tema er hvordan man i RHFene skal gi best mulige helsetjenester for de tildelte ressursene basert på behovet i regionene. Dersom bruk av private aktører er et av svarene på dette spørsmålet, er det en forutsetning at de private blir mer integrert i det offentlige helsevesen med klare ansvarsområder. Det må også sikres felles forståelse og eierskap om sentrale spørsmål som samfunnsoppdraget og gjeldende økonomiske rammer. En aktiv bruk av private leverandører, som en del av det offentlige tjenestetilbudet, er etter vår oppfatning også en god måte å forebygge og unngå en uønsket todeling av norsk helsevesen.

 

3.5     IKT
Utviklingen av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten går raskt og IKT er nå en viktig kjernefunksjon i sykehusene.  Alle de regionale helseforetakene har egne regionale IKT-tjenesteleverandører som sørger for anskaffelse, drift og videreutvikling av IKT-systemer. Mål og strategier for disse tjenesteleverandørene er i stor grad sammenfallende, men det er ulikheter i hvordan de er organisert og hvor langt de har kommet i utviklingen. De regionale helseforetakene har tradisjonelt fokusert på egne tiltak, og det er gitt få nasjonale styringssignaler på IKT-området. Det pågår i dag omfattende regionale prosesser for å standardisere arbeidsprosesser og teknologi. Noen mindre felles prosjekter er igangsatt i regi av Nasjonal IKT HF. Alle regionale helseforetak har en omfattende portefølje av utviklingsprosjekter fram mot 2018/2020. Dette er prosjekter med stor kompleksitet som involverer mange aktører og de innebærer store økonomiske løft. Til tross for felles statlig eierstyring så har det vært lav til middels realisering av nasjonale IKT-mål i helsesektoren.

Spekters syn
Utvalget mener det er behov for bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet. For å sikre samarbeid og utvikling i tråd med de nasjonale målene for IKT-området, tilrår utvalget at det gjøres en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for de ulike aktørene; Nasjonal IKT HF, Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF, Direktoratet for e-helse og Norsk Helsenett SF. Samtidig legger utvalget vekt på at det er viktig å sikre gjennomføring av de igangsatte regionale utviklingsprosjektene og sikre drift av eksiterende systemer fram til en nasjonal samordning realiseres. Spekter vil understreke at begrepet «strategisk» har et noe uklart innhold, og dersom konsekvensene av å ha et strategisk ansvar blir tilsvarende uklart, er risikoen for å ikke lykkes med IKT-prosjektene for stor. Ønsket om sentralisering må alltid sees i lys av hvilken kompetanse og kapasitet det er mulig å bygge opp på sentralt nivå. Det er for mange eksempler på at offentlige IKT-prosjekter har gått galt, og at det bygges opp med konsulentbistand uten at kompetanse overføres til dem som skal drive utviklingen videre. Det er også viktig å ta med i vurderingen risikoen for at innovasjonskraften svekkes når energien konsentreres om drift. Videre er det høy risiko for at utvikling stoppes dersom det samles på ett sted. Spydspissen i IKT-utvikling i spesialisthelsetjenesten må derfor etter vårt syn forankres i regionene, med et tydelig ansvar på de lederne som har «sørge-for» ansvaret.

Spekter er imidlertid enig i at det bør gjøres en gjennomgang av oppgaver, roller og ansvar innenfor IKT-området. Premissen for dette arbeidet må være at ansvaret ikke kan legges til et nivå, uten at konsekvensene av ansvaret er tydelig definert. Innenfor helsetjenesten totalt sett, er det et mål at det etableres en «motorvei», hvor systemløsningene fra ulike deler av helsesektoren kan «henge» sine løsninger på, slik at nødvendig informasjon er tilgjengelig der pasienten er, og for de helseaktørene som trenger det. Det er i sammenkoplingspunktene utfordringene er størst. Mellom HFene innenfor en region, mellom regionene til et nasjonalt nivå, fra et regionalt og nasjonalt nivå til andre aktører innenfor helsesektoren. Hvilke krav som skal stilles til den nasjonale infrastrukturen og hvilke krav som må stilles til de systemene som skal kople sine utallige applikasjoner på denne infrastrukturen, må sikres på et nasjonalt nivå. Dette ansvaret må etter vårt syn defineres på en annen måte enn «strategisk IKT arbeid».

3.6     Nasjonal helse- og sykehusplan
Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019) har som formål å legge til rette for en demokratisk forankret, nasjonal politikk for framtidens sykehus. I planen vektlegges tiltak for mer nasjonal styring og koordinering for å bidra til større likhet i tjenestetilbudet, bedre samordning og bedre ressursutnyttelse. Ett viktig tiltak er etter utvalgets mening at Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan skal styrkes. Blant annet skal Helsedirektoratet få myndighet til å fastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlingstjenester i sykehus. I planen er det også foreslått å legge den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester til Helsedirektoratet og utvide ordningen til også å omfatte enkelte regionale funksjoner. Forslaget innebærer at Helsedirektoratet vil fatte endelig vedtak om fordeling av regionale og nasjonale behandlingstjenester fra regionale helseforetak.

Konklusjonen under behandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan var at dette skulle tas opp igjen etter at Kvinnslandutvalget har avgitt innstilling.

Spekters syn
Spekter mener at dette er oppgaver som ikke hører hjemme i et fagdirektorat. Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan innenfor bestemte områder. Blant annet er de faglig rådgiver, de iverksetter vedtatt politikk og forvalter lov og regelverk innenfor helsesektoren. Med de nye oppgavene som er foreslått vil Helsedirektoratet også bli et ledd i styringslinjen, noe som neppe var intensjonen med helseforetaksmodellen. Fordeling av nasjonale og regionale funksjoner bør overlates til RHFene eller styres fra departementet, gjennom oppdragsdokumentene eller via eierrollen. Spekters erfaring fra omstillingsprosesser i offentlig sektor, er entydig på at renhet i roller og ansvar er avgjørende for suksess.